全程导医网 徐矿总院频道：是一例成功的救治。中年男性，患肝硬化多年，消化道出现大出血，短时间内出血量达到1500毫升。
在徐矿集团总医院介入放射科，科主任孙晓飞和他的同事们大胆实践，尝试着通过介入方式，在患者肝脏内“再造血管道路以减压”，让患者转危为安。
这例富有创新性的救治尝试，以其大胆而富有成效的探索，为类似患者的救治提供了新的思路，引起业界的关注。
多年肝硬化患者突发大出血
对于王先生及其家人来说，刚刚过去的十天是刻骨铭心的。
王先生，五十多岁，患肝硬化多年，一直接受药物治疗。
十多天前，王先生突然开始吐血。吐血量很大，让王先生及家人都紧张不已。在当地医院，医生经过诊断以后，认为是消化道大出血，建议立即转院。
在徐矿集团总医院，医生们诊断的结论和此前相同，王先生出现的大吐血是消化道出血，而且这次大出血是肝硬化引起的。根据王先生及家人的描述，医生们估计，吐血量达到了1500毫升左右。
肝硬化为什么会引起消化道大出血呢?
徐矿集团总医院介入放射科主任孙晓飞接诊了王先生。孙晓飞主任解释说，对于肝硬化尤其是相对严重的肝硬化患者来说，消化道出血是一种比较多见的并发症。
人们常说，血藏于肝。
“肝脏下方有两条比较大的血管，一条是携带氧气的肝动脉，一条是门静脉，为肝脏提供营养支持。尤其是门静脉，收集着从胃部、食管、肠道等处的血液。当出现肝硬化的时候，肝脏的合成、分解、代谢等功能显著下降。硬化的肝脏处理能力下降了，但门静脉送来的血液依然源源不断。这就如同泵房内的处理能力小了，送水管依然源源不断送水过来。这种情况下，门静脉的压力就显著增大”，孙晓飞主任说，这种门静脉持续增强的压力，就会逆向传导到胃部、试管以及肠道等消化道血管内，日积月累，这些部位的血管就会因为压力过大而变形凸起曲张，“如同一条条蜿蜒而伏的蚯蚓一样”，一旦消化道受到稍微强一点的刺激，就会导致这些本来就承受着高压的血管破裂，从而引发大出血。
而根据王先生的描述，他这次大出血之前吃了一块比较硬的烧饼。孙晓飞主任猜测，可能就是因为烧饼在消化道内擦破了原来就已经变形凸起的血管，从而引发了这次大出血。
短时间内的大出血，导致王先生血压急剧下降，极其危急。
大胆探索，肝脏内“重建血管”
消化道大出血，怎么应对?止血。
对于消化道大出血的止血，很多医生都知道，实际操作起来，难度极大。
孙晓飞主任介绍说，对于消化道出血，首先要找到出血点，然后予以内镜下封堵止血。但对于消化道大出血的患者来说，往往意味着会出现多处止血点，这种情况下的止血难度系数骤然提升。
“即使是在内镜下，多个出血点同时出血的情况下，光是找到出血点就很困难。何况还要在找到所有的出血点并全部予以封堵，这就更困难了。即使是找到了所有的出血点，而且全部封堵了，这些出血点以后发生再出血的概率也很高”，孙晓飞主任说，对于消化道大出血的救治，历来就是一个相当棘手的医疗难题。
这边患者的消化道出血还在持续，那边医生们在紧张的讨论，如何应对?紧急时刻，孙晓飞主任根据以往介入治疗的丰富经验，提出了一个大胆的想法：在患者肝脏内再造一条通道，让血流畅通起来，减少门静脉的压力，消除逆向消化道的压力，从而控制出血。
“这种救治方案，有一个专门的名字叫经颈内静脉肝内门体静脉支架内分流术。这种手术效果极好，但手术难度极大、风险极高、技术精度极强，是公认的外周介入治疗最高水平的标志性手术。手术要成功，需要操作的医生具备扎实的临床经验，尤其是精湛的放射介入技能，还需要做好应对各种复杂情况的准备”，孙晓飞主任告诉记者，在王先生特别危急的情况下，这个选项风险很高，但是希望极大，得到了患者及家人的认可。
手术前的准备工作立即启动，王先生被推进了介入手术室。
持续三个小时的手术过程中，孙晓飞在王先生的颈部血管打了一个孔，介入导丝从此进入，经过心脏以后一路下行，抵达肝脏部位。在肝脏内，导丝释放支架。支架在肝静脉和门静脉之间建立了一个新的通路，部分血液从此分流。
“部分门静脉的血液被分流以后，压力极高的门静脉压力得到分流，在这个前提下，再对曲张的胃冠状静脉进行栓塞。这就从源头上解决了出血问题”，孙晓飞主任说，当天的手术很成功，王先生的出血被快速止住。
这种手术方法对于肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血的效果很好
这是一次成功的救治。对于治疗效果，王先生及家人都很欣喜。对于孙晓飞主任来说，也很欣慰。
孙晓飞主任说，“经颈内静脉肝内门体静脉分流术”这种新的介入技术，对于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水等治疗，属于微创手术，降低门脉压力可靠，并可同时对出血的胃冠状静脉进行栓塞治疗，这对于经过药物及硬化剂治疗无效又不能手术的患者提供了一种新的治疗路径，“鉴于其治疗效果极佳同时又微创，这种技术在业界前沿已经逐渐成为治疗门脉高压的主流方式”。
孙晓飞主任同时提示，选择这种手术路径，首先需要综合评估患者的情况，应具体分析，严格把握适应症。第二，由于限制性分流强调适度降低门静脉压力，以降低分流对肝功能的影响。而对于乙肝肝硬化患者也应当注意治疗后的正规抗病毒治疗。此外，还应注意预防和减少肝性脑病等并发症。
本期专家：孙晓飞，副主任医师
介入放射学专业硕士研究生，介入科主任。擅长于肿瘤与血管疾患的诊断与介入治疗，特别是对原发性肝癌、转移性肝癌、肺癌、胆管癌、胰腺癌、膀胱癌、盆腔肿瘤、血管瘤和血管畸形的诊断与介入治疗(包括局部肿瘤的化疗栓塞、射频、微波消融、粒子与支架植入、全身规范化疗和分子靶向治疗)，同时在肝硬化门脉高压症TIPSS治疗、脑动脉瘤、外周血管闭塞性疾病及夹层腔内治疗等方面也积累了丰富的诊疗经验。
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