全程导医网 徐州健康信息：从待遇保障到改革创新，从经办服务到全民参保……每一项举措都紧扣群众需求，每一项成果都温暖民心。如今，在徐州大地上，医保暖流正润泽着千家万户，让人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
医保，关系着每个人的切身利益，是民生保障中的重要一环。“十四五”期间，徐州市医疗保障局坚持人民至上的发展理念，持续健全多层次医疗保障体系，为全市人民群众筑牢了坚实的“健康网”，守护了可及的“幸福梦”。
医保公共服务标准化、规范化、便利化建设，让群众办事更省心、舒心、放心。 徐州市医疗保障局 供图
筑牢保障体系 群众就医更有底气
“以前，总担心老了失能没人管，现在，有了长护险，专业护理员上门服务，每个月还能报销不少费用，心里都感觉踏实了。”家住新沂的78岁的赵阿姨因脑卒中导致半身不遂，去年起开始享受徐州市长期护理保险待遇。谈起医保政策带来的真切变化，老人的家人感慨万千。
“十四五”期间，我市紧紧围绕“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的总体目标，加快完善城乡医疗保障制度，建立“基本医保+大病保险+医疗救助”三层保障体系，进一步减轻人民群众疾病医疗负担，真正实现“病有所医、医有所保”。
参保覆盖实现“应保尽保”，全民医保根基不断夯实。徐州率先在全省实现职工和居民医保市级统筹，打破城乡、区域保障壁垒，实现全市医保政策、基金管理、经办服务、信息系统“四统一”。创新“大数据+大脚板+网格化”参保扩面模式，建立多部门联动机制，成立7个参保督导组和15个扩面工作组，局领导带队深入基层开展“驻地式扩面”，通过走村入户、“参会见人”等形式精准动员。针对中小学生、在徐高校学生、灵活就业人员、新业态从业者等重点群体，协调多部门逐一上门宣传，解决“参保难、缴费繁”问题。同时，多渠道广泛宣传医保政策，引导群众主动参保。截至2025年6月底，全市基本医疗保险参保917.04万人，其中职工医保198.31万人，居民医保718.73万人。
待遇水平稳步提升，看病报销更有底气。居民医保方面，“十四五”期间，居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例从2021年的73.52%提升至2024年的76.03%。职工医保方面，将在职职工用人单位缴纳的医疗保险费用全部计入统筹基金，同时实现职工医保个人账户家庭共济。将职工医保门诊起付标准降至700元，将政策范围内门诊医疗费用提高至7000元，参保人员在一二三级医疗机构门诊就医报销比例分别为75%、65%、60%。门诊特殊病种从5类10种扩展至8类20种，放开A级药店购药报销渠道。同时，我市不断完善生育支持政策，提高生育保险待遇水平，将辅助生殖、分娩镇痛所需椎管内麻醉术等纳入医保报销。
深化改革创新 医保运行更具效能
民之所望，政之所向。看病就医作为民生之急，关系到人民群众的身心健康。“十四五”期间，徐州市医疗保障局以改革破解难题，以创新激发动力，深化“三医联动”改革，推动医保治理效能显著提升，实现医疗、医保、患者“三方共赢”。
创新推动医保资源规划改革试点。2024年8月以来，我市从整体配置数量、床位配置数量、医药发展方向等三个方面着手研究区域定点机构全新布局。2025年4月，我市获批全国首批、全省唯一医保资源规划试点城市。同年7月16日，市政府常务会议研究通过《徐州市医疗保障定点医药服务资源配置规划(2025—2027年)》，试点工作取得重要进展。配套出台《徐州市医疗保障定点医药机构确定评估标准》，坚持“一票否决+定量择优”，采取评估专家与机构“双向匿名”随机抽选的方式，实施“申请—审核—评估”全链条管理;健全医保定点医药机构年度核查制度，严格实行“符合一批、续签一批”，筑牢医保服务准入防线。2025年100家医药机构未获续签资格。
DRG付费改革实现全域覆盖。成立由市政府分管领导任组长的专项工作领导小组，医保、财政、卫生健康等部门协同联动，聘请DRG专家提供全程技术指导。试点先行、分步实施、稳步推进，完善制度体系与配套支撑，制定并完善《DRG付费经办规程》，出台《DRG付费专项服务协议》，构建“点面结合”的智能监管系统，常态化开展DRG付费绩效评价，全市所有具备住院服务资质的医疗机构100%纳入DRG实际付费，覆盖的住院统筹基金占比达97%，纳入DRG付费的病种覆盖率稳定在98%，病例入组结算率保持在99%以上，于2023年1月提前一年实现了国家DRG付费改革三年行动计划，我市住院费用医保支付主体方式成功转型。积极做好JS-DRG 2.0分组方案的落地实施。
与此同时，我市健全完善多元复合式医保支付体系，针对不同医疗服务特点，精准设计并实施差异化支付方式。创新推出医保T指数考评机制。设立医保专项考核指数、重点支持病种指数、急诊抢救指数等7个考评指数，依托管用高效的医保支付机制，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。
创新推动国谈药(国家谈判药品)落地。我市创新采用定点医院和定点药店“双通道”保障国谈药供应，在医保支付上给予倾斜激励，保障国谈药可及性，减轻患者医疗负担。2021年，我市作为全国唯一地级市代表参加国家医保局和国家卫健委联合新闻发布会，介绍国谈药“双通道”管理经验，被编入《中国医疗保障年鉴》。2023年，联合市卫健委出台专项政策，支持恩华“富马酸奥赛利定注射液”等本地药企创新研发的临床价值高、创新性突出、老百姓就医需求高的药品，支持本地医药企业发展。
此外，基金监管与效能也在持续提升。我市打造“国家医保智能监控示范点”，建立跨部门、跨地区协作机制监管合作模式，基金使用质效持续优化。药品耗材集采成效突出，累计节约5.57亿元，进一步减轻患者就医负担。
优化服务供给 为民服务更有温度
“今天来咨询医保转移的事，我年纪大了，记性不好，工作人员不仅耐心讲解，还帮我把注意事项写在便签上，太感谢了。”近日，在徐州医保服务大厅，市民李阿姨对工作人员连声称赞。
“十四五”期间，徐州市医疗保障局以群众需求为导向，推进医保公共服务标准化、规范化、便利化建设，让群众办事更省心、舒心、放心。
我市落实“15分钟医保服务圈”三年全覆盖行动计划，搭建全市医保公共服务四级网络，现已高质量建成乡镇(街道)“15分钟医保服务圈”服务网点275家，村(社区)医保公共服务点2826个，完成“15分钟医保服务圈”全覆盖建设任务。目前，乡镇(街道)网点可直接办理13项业务，帮办代办2项业务;村(社区)医保公共服务点可进行居民医保参保登记和参保信息查询，帮办代办业务达到13项。深化“15分钟医保服务圈”第三方合作模式，与淮海农商银行共建77家网点，建成定点零售药店医保便民服务点15个，实现医保高频事项“就近办”。
数字化转型赋能高效服务。2021年10月切换国家医疗保障信息平台，覆盖全市3000多家定点医药机构;推进医保信息平台核心经办、参保征缴、公共服务、智能监管等业务子系统和模块应用，为全市900多万参保群众就医购药提供高效服务。加强医保数据管理和赋能应用。我市搭建医保大数据监测平台、AI数智化平台，34项经办服务事项实现线上办理，推广使用3859台医保业务综合服务终端，日均刷脸结算超4.2万笔。医保码激活人数突破810万人，使用率达到48%以上。指导37家定点医疗机构开通医保移动支付功能。探索基层医药机构“三医联合体”国家试点，全面推进医保电子处方流转。试点“诊后付”信用就医，2835人次使用信用就医，实现就医免排队、缴费秒结算。
服务便捷度不断提高。公共服务事项网上办理开通率100%，异地就医直接结算范围持续扩大，实现长三角地区门诊刷卡互通。“惠徐保”参保规模3年近400万人次，2025年总保额提升至210万元，起付线降至1.3万元，补充保障作用凸显。
坚守医保初心，守护人民健康。“十四五”收官，徐州医保交出了一份沉甸甸的民生答卷。站在新起点，徐州医保系统将立足“健康徐州”建设目标，以推动高质量发展为主题，以深化“三医联动”改革为动力，以数字化转型为支撑，构建公平适度、权责清晰、保障高效、治理现代的医疗保障体系，为城市建设提供坚实民生支撑。
徐州导医热线：0516-85707122
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