2006年全省医疗、工伤、生育保险经办工作要点

    2006年全省医疗、工伤、生育保险经办工作的指导思想是：认真贯彻全省劳动保障工作会议部署，按照全省劳动保障事业“十一五”规划的目标和要求，坚持以科学发展观为统领，坚持以人为本，坚持完善创新，争取在推进扩面、加强监管、建立诚信、控制风险、创新服务等方面有新的突破，努力为实现“十一五”目标打下良好基础。总体要求是：全面完成医疗、工伤、生育保险工作目标和厅党组布置的各项任务，突出“四个加快”，着力“四个加强”，实现医疗、工伤、生育保险和离休干部医药费统筹管理服务水平创新发展。主要目标是：全省医疗保险参保人数达到1200万人，工伤保险参保人数达到710万人，生育保险参保人数达到650万人；全省医疗保险基金收入124亿元，工伤保险基金收入7.3亿元，生育保险基金收入7.8亿元；全年稽核的参保人数达到总参保人数的1/3。全省医疗、工伤、生育保险经办工作要加快做好以下四个方面的工作：

一、加快推进医疗、工伤、生育保险扩面工作

1、继续推进城镇各类从业人群参保工作。研究采取扩面联动机制，不断完善扩面征缴政策体系和工作体系。进一步推进城乡非公企业从业人员、个体工商户和灵活就业人员参保，不断优化参保人员结构。
2、继续推进困难企业职工和破产关闭企业退休人员参加医疗保险。推动建立既能保障其基本医疗需求，又能够应对基金运行压力的长效筹资机制。争取各级财政对这类人员参保的资金补助，省补助资金将与各地工作进展情况的考核挂钩。
3、在有条件的地区积极推进城镇居民和少年儿童参加大病统筹工作。鼓励有条件的家庭积极参保，同时政府财政重点帮助困难家庭参保，通过多渠道筹集资金的办法，解决城镇居民和少年儿童的医疗保障问题。
4、研究推进省农垦系统、盐业系统、劳改农场系统职工和退休人员参保办法，争取将这部分人员全部纳入医保。同时研究在宁大专院校教职工参加基本医疗保险和大学生医疗保险问题。会同省劳动监察等有关部门，加大对部省属单位参保工作的督查。
5、采取有效措施扩大工伤、生育保险覆盖范围。继续推进高风险行业企业、进城务工人员参加工伤保险，积极推进非公企业从业人员、个体工商户和非城镇企业职工参保，逐步推开机关事业单位参加工伤保险工作。

二、加快建立基金运行风险防范与监控体系

1、研究建立全省医疗保险运行分析指标体系。选择有价值、可利用的医疗保险运行监控指标，嵌入医保信息系统，全省联网定期传输指标数据，在全省范围内监控基金整体运行状况。
2、加大基金运行风险防范和监测预警力度。不断完善基金运行监测预警机制，重点监测分析退休人员集中参保后对统筹基金运行的影响，同时关注新药品目录、诊疗项目目录执行后基金支出变化情况，研究防范医疗保险统筹基金出险的预案。加强对基金收不抵支统筹地区的跟踪监控，确保基金安全运行。
3、完善医疗保险费用结算办法。总结交流各地费用结算的做法和经验，根据不同级别定点医院、不同服务项目和不同病种等因素，综合利用多种付费机制，确定不同的医疗费用结算标准，进一步提高医疗保险基金的使用效率。
4、认真开展“统计数据质量年”活动。狠抓数据统计和综合分析工作,提高统计数据的全面性和真实性，确保各项数据真实可靠。

三、加快建立定点医疗机构信用等级评定制度

1、积极推行定点医疗机构信用等级评定制度。确定我省定点机构信用等级评定办法，逐步在全省各统筹地区推开，通过建立诚信制衡体系，激励定点医疗机构提高自律管理和诚信服务意识。以信用等级评定为抓手，建立定点医疗机构长效管理机制。
2、建立完善信用等级评定动态管理系统。省统一提出信用等级评定指导意见，提供信用等级评定操作模块，确保评定工作科学化、规范化。各省辖市根据当地实际对定点机构协议履行、自律管理、医疗保险服务、费用绩效等指标，制定适宜的、可操作的信用等级评定标准，在辖区范围内所有统筹地区统一组织实施。
3、逐步在全省建立定点单位分级管理制度。信用等级评定依照评定标准依次分为“A、AA、AAA”三个等级，其中“AAA”级代表最高信用等级，对不同级别的定点医疗机构实行相应的激励和监督管理措施，并与费用结算、日常稽核检查、定点诊疗范围等挂钩。建立不同信用级别定点医疗机构准入与退出的动态管理机制。
4、在各地自主评定的基础上，在全省范围内评选一批信誉等级较高的定点机构，在有关媒体公示，扩大信用等级评定的影响和效果。

四、加快推进医疗保险社会化管理服务体系建设

1、总体思路是，在推进医疗保险向城镇各类从业人员覆盖的过程中，逐步建立起以医保经办机构为龙头，以定点机构为基础，以社区劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络，达到管理更加简洁高效、服务更加优质便捷、运行更加平稳健康的目的。目标是到“十一五”期末在全省建立起医疗保险社会化管理服务体系框架。
2、明确界定社区医保管理服务职能，把宣传医保规定、提供政策咨询、汇集医保信息、经办医保业务、利用卫生资源、监控费用支出等经办服务延伸到社区劳动保障平台。注重加强对社区经办人员的业务培训，不断提高其政策和业务水平。
3、充分利用社区卫生服务资源，把符合条件的社区卫生服务机构纳入定点，把体现社区医疗服务特点和优势的特色项目，如老年医疗保健、残疾人医疗辅助、家庭病床护理、慢性病监护等纳入医保支付范围，通过建立就医导向机制，引导参保人员“小病康复在社区，大病诊治进医院”。
4、社区医疗保险服务推进的重点是省辖市市区和参保人数较多的县级统筹地区。
5、联合东南大学有关专家等开展社区医疗保险服务课题研究。

全省医疗、工伤、生育保险经办还要加强以下几个方面的工作：

一、进一步加强对定点机构医保服务行为的监管

1、坚持完善“沟通协调机制、公平竞争机制、社会监督机制、考核奖惩机制”，不断提高定点协议管理水平。畅通定点医疗机构之间的转诊和医疗资源互补渠道，促进定点机构之间的合理竞争。在调查研究的基础上，对完善定点机构准入办法提出指导性意见，严格规定定点机构准入条件，明确退出条件。在全省推行定点机构“绿牌准入、黄牌警告、红牌退出”制度，在扬州等地试行定点零售药店招标制度，切实建立起定点机构动态管理机制。加强与定点机构的沟通协调，构建和谐的医、保、患关系。继续坚持定点医疗机构信息通报制度，做好定点医疗机构有关医疗收费和药品价格的对比、公示工作。
2、加大对定点机构违规行为的查处力度。通过“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大监督检查和考核力度，对违规严重的定点机构严格实行退出机制，有效遏制其违规行为。提高监管的信息化程度，把监管重点从事后转向医疗服务提供的全过程。充分发挥社会舆论监督作用，加强对定点机构医保服务行为的监督。
3、研究实行医疗保险反欺诈办法。会同省检察、法院、公安等部门，在深入调研的基础上，制定医疗保险反欺诈办法，严肃查处各类欺诈、骗保行为。

二、进一步加强稽核工作

1、完善稽核基础工作。出台《江苏省基本医疗保险稽核规程》，进一步规范稽核行为。针对稽核工作重点难点问题，积极进行研讨交流，提升全省医疗保险稽核工作水平。坚持稽核工作考核机制，将稽核单位数、人数、补缴数等作为考核指标，对各地稽核工作进行检查考核。做好经办机构内部审计，通过上对下、交叉审计等办法，重点强化对经办管理服务岗位权力的制约和监督，防范经办风险。
2、加强基金征缴管理。进一步加大基金征、收、支的稽核力度，切实纠正少报、漏报缴费基数等违规行为，各市基金征缴率要达到98%以上。实行缴费基数“阳光管理”，建立各市参保企业缴费基数通报制度，每季度上网公示，促进企业树立诚信缴费意识。在全省开展医疗保险缴费基数稽核专项督导检查。
3、切实做好医疗保险支付稽核。总结和运用近年来反欺诈工作经验，借助信息化手段，完善社会监督体系，与日常检查考核工作紧密结合，切实做好医疗保险支付稽核。加强对医保服务行为的事前控制，突出预防意识，建立监管长效机制。联合有关部门在全省联动开展集中专项稽核行动，规范医疗收费票据凭证的使用。

三、进一步加强经办管理基础工作

1、继续做好全省基本医疗保险和工伤保险药品目录库、诊疗项目及服务设施目录库的执行、管理和维护工作。为完善医保信息系统监管功能，在全省执行统一的基本医疗保险和工伤保险药品目录库，并及时做好目录库的执行、维护、管理及执行情况检查等工作。明确医疗服务项目医疗保险统筹基金支付比例。研究高值医用耗材管理办法，控制不合理的医疗服务和医疗消费行为。不断规范参保人员门诊慢性病种医疗行为，通过调查全省慢性病参保患者医疗费用支出情况，研究建立门诊慢性病患者医疗费用支付标准，引导和规范医疗服务行为。
2、加强工伤、生育保险经办基础管理。进一步规范工伤保险经办业务流程，完善各项经办管理制度。重点抓好工伤保险定点机构的协议管理，规范协议内容，完善定点考核措施。强化工伤医疗、工伤康复、辅助器具配置的管理并做好服务工作。建立基金使用情况分析报告制度和监测预警机制。深入分析工伤保险基金运行使用情况，为确定筹资水平、落实工伤待遇提供依据，同时确保基金专款专用。推进工伤保险待遇社会化发放模式，为工伤人员提供便捷的经办服务。
充分利用医疗保险管理措施和手段，协同推进生育保险管理服务工作。完善生育保险定点服务协议，加强考核，不断提高生育保险服务水平。根据生育保险基金运行结余情况，结合医疗技术发展形势，研究提高生育保险基金支付标准，适当提升生育保险待遇水平，确保基金有效使用、合理结余。
3、进一步提高离休干部医药费统筹管理服务水平。坚持人性化服务理念，改进服务方式，采取上门服务、开展慰问活动等形式，提高医疗保障服务水平。建立离休干部高额医疗费用报审制度，监控高额医疗费用支出行为。加强对全省离休干部医药费统筹管理服务工作的考核评比。
4、进一步规范业务档案管理。建立全省医疗、工伤、生育保险经办业务档案管理办法，在全省医保经办系统开展档案管理规范化建设活动，对各级经办机构档案管理工作进行达标考核，推进经办业务不断走向规范化和标准化。

四、进一步加强全省医保经办机构能力建设

1、继续深入开展“优质服务竞赛”和“文明服务窗口”创建活动，狠抓作风建设和廉政建设，积极开展向石岩等先进模范人物学习的活动，不断提高全省医保经办系统管理服务水平。
2、深入开展调查研究活动。组织全省医保经办系统深入开展调查研究和前瞻性理论研究，在解决热点和难点问题上求得新突破。与省劳动保障学会共同举办“医疗保险理论研讨会”，交流全省医保理论研究成果，进一步巩固全省医保经办系统的理论研究氛围。围绕工伤、生育保险经办管理、离休干部统筹等召开全省专题经验交流会，整体提升经办工作水平。
3、加强经办服务窗口建设。对全省医保信息系统进行科学规划，提出建设方案，并争取各级财政部门支持。认真落实《江苏省医疗保险经办机构服务窗口建设标准》，不断规范服务方式，简化办事流程，提供人性化服务，力争在2006年使全省大部分县区医保服务窗口达到统一的规范和标准。开展第二批“优质服务竞赛”活动先进单位和先进个人表彰工作，树立更多的医保经办人员先进典型。
4、积极开展学习和培训活动。通过举办培训班或组织参加部里的业务培训等，抓好全省医保经办人员的学习培训工作，建设学习型经办干部队伍。