各县(市)、区合管办，市各定点医疗机构：
根据2015年度新型农村合作医疗实施方案，市合管办制定了《徐州市2015年度新农合分级诊疗管理知情同意书》，请各地、各地单位认真遵照执行。
特此通知!
附件：徐州市2015年度新农合分级诊疗管理知情同意书
徐州市新型农村合作医疗管理委员会办公室
2014年12月22日
附件：
徐州市2015年度新农合分级诊疗管理患者知情同意书
(市级)
尊敬的 患者：
根据国家和省、市关于实施分组诊疗管理的有关文件精神和《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫〔2014〕123号)等文件规定，自2015年1月1日起，纳入县、镇分级诊疗管理的病种，住院补偿标准如下：
1、纳入县级管理的病种，在县级定点医院住院治疗，限额收费标准以内的住院费用按照60%补偿，超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;
2、纳入镇管理病种到县级定点医院住院治疗，纳入综合补偿，可补偿费用减去起付线800元后，按照65%比例补偿，结算办法不变;
3、纳入县、镇分级诊疗管理的病种，在镇级定点医院住院治疗，限额收费标准以内的住院费用按80%给予定额补助，个人只承担限额收费标准费用的20%，超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;
4、纳入县、镇分管诊疗管理的病种，在市级及以上医院住院治疗，新农合不予补偿。
经初步诊断，您所患疾病 (第一诊断疾病名称)属于徐州市新农合分级诊疗管理病种中的县级( )或镇级( )分级诊疗管理病种，如你选择在本院住院治疗，在出院结算时新农合将不予补偿，特此告知!
如您对以上规定理解并同意，请签字。
患者(或患者家属)意见 签字
首诊医生签字
2015 年 月 日
徐州市2015年度新农合分级诊疗管理患者知情同意书
(县级)
尊敬的 患者：
根据国家和省、市关于实施分组诊疗管理的有关文件精神和《徐州市2015年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案》(徐卫〔2014〕123号)等文件规定，自2015年1月1日起，纳入县、镇分级诊疗管理的病种，住院补偿标准如下：
1、纳入县级管理的病种，在县级定点医院住院治疗，限额收费标准以内的住院费用按照60%补偿，超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;
2、纳入镇管理病种到县级定点医院住院治疗，纳入综合补偿，可补偿费用减去起付线800元后，按照65%比例补偿，结算办法不变;
3、纳入县、镇分级诊疗管理的病种，在镇级定点医院住院治疗，限额收费标准以内的住院费用按80%给予定额补助，个人只承担限额收费标准费用的20%，超过限额标准部分的住院费用由经治医院承担;
4、纳入县、镇分管诊疗管理的病种，在市级及以上医院住院治疗，新农合不予补偿。
经初步诊断，您所患疾病 (第一诊断疾病名称)属于徐州市新农合分级诊疗管理病种中的镇级分级诊疗管理病种，如你选择在本院住院治疗，出院结算时住院费用中的可补偿费用减去起付线800元后，按照65%比例补偿，保底补偿标准为55%。特此告知!
如您对以上规定理解并同意，请签字。
患者(或患者家属)意见 签字
首诊医生签字
2015 年 月 日
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