全程导医网 徐州就医指南：家住徐州铜山的老张今年75岁，到了这个年纪的老人，不免有“三高”、糖尿病、冠心病等老年慢性病，而老张一直以来身强体健，没什么毛病。不过，自从去年开始老张却出现了便血的症状，但他总认为可能与饮食不规律有关，当做小毛病没有放在心上。可久拖不治之后，老张出现了更严重的症状。
今年3月中旬，老张在某次如厕后感觉肛门有脱出物，情急之下赶往当地医院就诊。经盆腔CT检查显示，老张的直肠右侧壁局部增厚，呈肿块样，最大层面约4.5*3.8cm，医生诊断为直肠癌。这一结果犹如晴天霹雳般让老张一家陷入恐慌中。为了进一步检查确诊，几天后，家人又带着老张来到徐州市中医院肿瘤内科。
行多项病理检查 病情又有新变化
通过与老张的进一步交谈，医生惊讶地发现，老张的问题很严重。由于长达一年多的拖延，老张的病情很有可能发生病变。于是，决定先做肛门指检，结果发现进指约5cm就能触及直肠右侧壁约5.0*4.0cm的硬肿块，退指套时可见染血。
随后，又安排老张做了全腹CT检查，清晰地看见肝右叶下段钙化灶，直肠下段见右后壁软组织肿块肿块影向腔内突起，大小约3.5*3.6cm，呈等低密度，肿块下段距肛门约5.9cm，周围脂肪间隙模糊，周围可见小淋巴结影。
为排除其他病变，在胸部CT检查中发现老张两肺间质性改变伴两肺炎症、两肺局限性气肿。
一项项检查结果的出炉令人揪心不已，从被忽视的便血，到罹患直肠癌，每每想到此时，老张都追悔莫及。
在之后的第一次肠镜检查中，医生发现老张直肠内有一新生物，出血糜烂覆盖污秽，镜下诊断直肠占位。病理结果诊断为直肠绒毛状腺瘤，部分腺体高级别上皮内瘤变。
肿瘤病变引争议 多学科反复会诊下定论
综合多项病理检查后，医生发现老张的病没有想象中那么简单，亟需申报多学科联合会诊。3月底，一场针对“腺体高级别上皮瘤变”的讨论会在中医院中医肿瘤多学科联合门诊会诊室内如期开始。在肿瘤多学科联合门诊牵头人、肿瘤内科杨静博士主持下，普外科主任权红光带领尹斌文、陈宝鹤、鞠振国所在的胃肠外科团队参加了讨论。会上，消化内科王胜英主任、病理科王旭波主任、CT室严金明主任、化验室陈丽侠主任、B超室邢均萍主任以及肿瘤内科杨静主任，诊疗中心周翠平秘书共同参与了研讨，会议过程中，医务处曹永主任全程督导协调。
经过长达近一个小时的分析讨论后，会诊专家告知老张的家人腺体高级别上皮内瘤变即包括重度异形增生及原位癌，建议转到胃肠外科进行手术治疗。
由于老张的肿瘤部位特殊，靠近肛门，手术关系到是否肛门切除的问题，且肠镜检查不完全，结肠及直肠其他部位是否病变情况不明确。“肠镜取活检的结果只能代表取下的肿块的性质，并不能代表整个肿块的性质。”胃肠外科副主任中医师尹斌文说，之后我们建议患者家属进行第二次肠镜检查排除大肠内其他部位病变并再次活检，进一步明确肿块性质。
在第二次肠镜检查仍显示（距肛门5cm）绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变。为了确保诊断结果准确无误，又邀请外院病理科专家会诊，结果证实了先前的诊断，依然考虑高级别上皮内瘤变。
依照专业治疗指南 成功实施肿块切除手术
根据两次肠镜活检结果，老张的肿瘤性质被锁定在重度异形增生和原位癌上，但整个肿块是否存在局部癌变以及是否向深部侵犯现在还不能完全确定，于是专家建议进行肛门内窥镜下肿块切除+术中快速病理术，根据术中快速病理决定是否行腔镜下直肠癌根治术（miles术），出于对中医院胃肠外科治疗水平的信任，老张和家人同意了治疗方案。
几天后，胃肠外科团队在鞍麻下为老张实施了肛门内窥镜下直肠肿块切除术，术中肛门镜检查发现直肠右前壁有直径约3.0cm的菜花样肿物，遂切除肿物，送往快速病检。
快速病理显示直肠绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变（未见明显浸润）。根据快速病理检查结果，肿块仍考虑为重度异形增生和原位癌。为了最大限度地保证手术的精确性，术后将对对切除的标本再进行详细的病理标识和分析，为病人的下一步治疗提供了可靠的病理依据。
术后，在抗炎、止血等一系列治疗后，老张的病情逐渐好转并稳定。
直肠肿瘤发展阶段不同 采用不同手术方法
胃肠外科鞠振国主任介绍说，由于生活方式的多样化，我国直肠癌的发病率逐年增高，如果能够早期发现，依然能够得到治愈。
“根据直肠肿瘤生长和转移规律，我们强调对不同发展阶段的直肠癌采用不同的手术方法。”鞠主任说，对于进展直肠期癌，可采用根治性手术彻底切除，同时注意在不影响根治的前提下尽可能保留患者正常生理功能（排尿、性功能）。而晚期直肠癌则强调包括姑息性手术在内的综合治疗，以延长生命、改善患者的生存量。早期直肠癌实施根治性局部切除，缩小手术范围，以最大限度地保存患者的正常生理功能。
值得强调的是，直肠原位癌治疗的关键在于尽早发现。通过直肠指检和电子肠道镜检查，基本都能排查结直肠癌。
采取早期局部切除 创伤小、易恢复、预后好
据统计，直肠原位癌（极早期）5年生存率为94.1%，局部癌变为84.6%，如发生肝转移等，则5年生存率下降到5.7%。胃肠外科陈宝鹤主任表示，对经直肠局部切除后全瘤活检证实为直肠癌的病例，没有淋巴转移和血行转移的，只要肯定癌肿已全部切除，切缘无癌组织残留，即可认为治疗已彻底。直肠粘膜原位癌（MC）实行局部切除的5年生存率理论上为100%。
陈宝鹤提醒，直肠癌粘膜原位癌在术后3年内应每3月定期复查。术后局部复发者，早期发现常仍为粘膜原位癌（MC），再次进行直肠局部切除仍可彻底治愈。
而对于经直肠局部切除后全瘤活检证实为直肠粘膜下癌（SMC）的病例，在局部切除时充分切除了全层直肠壁外，往往还切去了部分直肠壁外的脂肪组织，切除是比较彻底的。
直肠粘膜下癌的5年生存率，日本资料显示为84-94%，直肠粘膜下癌治疗失败的原因多为血行转移，而非局部复发。所以经肛门直肠局部切除手术，是安全可行。
尹斌文主任最后强调说，通过筛查可消除癌前病变，减少癌的发生。他建议，在条件允许的情况下，可定期做肠镜筛查。同时，在日常生活中要养成良好饮食和生活习惯，密切注意大便性状、排便习惯的变化。当出现黏液便、血便、黑便、大便不成形、大便便条变细，大便排便习惯的变化、排便次数改变，经常腹泻或者排便困难等症状时，一定要前往医院做正规检查。
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