体检病例分析:脾破裂病例

  [病例摘要]

  男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时

  患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。

  查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg.神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。

  化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L.

  [分析]

  一、诊断及诊断依据(8分)

  (一)诊断

  1.脾破裂,腹腔内出血

  2.肋骨骨折

  (二)诊断依据

  1.左季肋部外伤史

  2.胸片证实肋骨骨折

  3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状

  4.腹腔内出血之体征

  二、鉴别诊断(5分)

  1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

  2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠

  3.血胸

  三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超:肝脾及血肿块

  2.腹部平片:有无膈下游离气体

  3.胸片:肋骨,胸腔积液

  4.腹腔穿刺

  四、治疗原则(3分)

  1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血

  2.开腹探查:脾切除

  条件许可时缝合裂口或脾部分切除术