一、运动发育的基本要素

  在脑瘫患儿的治疗过程中，感觉运动发育的状况如何尤为重要，对于脑瘫患儿进行治疗就必须对他的感觉运动发育处于何种状态进行评价。人体在发育过程中，不论是哪一阶段、哪一水平、哪一部分的感觉运动都是由许多不同的要素组成。在这里我们介绍的是一般性的感觉运动发育，同时也对感觉运动的正常发育与异常发育进行了相互比较，并且还涉及到了口腔机能的异常发育。进一步则是根据基本的姿势反射和所固有的运动动作的构成要素对运动发育状况进行细致地分析判断。在这里运动的构成要素是由姿势的对线、姿势调整及姿势控制的程度决定的。所谓姿势对线，简单地说就是指人体正常发育情况下，在静态或动态的姿势中，身体各部分相对的正确位置关系。姿势的调整是指在姿势的变换过程中的协调能力。它与姿势的对线都是以翻正反应的能力、平衡反应的能力以及保护性伸展的能力为基础的。而翻正反应包括矢状面上的翻正反应、前额面上的翻正反应和水平横断面上的翻正反应。矢状面是通过人体前后中心连线且垂直地面将身体左右平分的纵剖面；前额面是指通过人体左右中心连线且垂直地面将身体前后平分的平面，也就是横剖面；水平横断面是指通过人体上下中点且平行地面的水平剖面。
  矢状面上的翻正反应是指抗重力情况下的屈曲与伸展活动，也就是体干沿矢状面作前后弯曲，然后再恢复正常的直立的活动。在整个过程中，头部保持直立，口保持水平位置。它包括在矢状面上的活动，例如，立位时向前方的弯腰和再次回复到立位的活动；也包括平行于矢状面的平面上的运动，例如，从前方上抬上肢然后再恢复原位的活动。正常情况下，姿势控制的发育是以抗重力伸展为基础进行发育的，通过在抗重力情况下屈曲姿势控制的阶段性发育，孩子仰躺在床上就可以慢慢地完成对称性的动作和采取对称性的姿势，例如，手与手之间的动作、手与脚之间的动作等。通过屈曲姿势的动作与伸展姿势的动作的相互组合，头部与体干部的姿势对线就会达到比较高的程度，出现较好的平衡能力，身体的重心出现比较好的稳定性，这样，四肢比较细致的活动也就能得到较充分的发育。例如，此时肘关节伸展(上肢伸直)向前方够取物品的动作和仰躺姿势下腿的上抬动作均可以完成得较好。
  异常发育的情况下，孩子在抗重力运动时，就会明显地表现出异常姿势，肌肉的张力或者处于高度紧张状态(僵硬状态)，或者处于弛缓状态(瘫软无力状态)，在整个运动过程中，几乎见不到或只能见到部分的抗重力的活动。其中可能会伴随有代偿性的运动，这是由于身体的某一部分机能障碍的影响，不能发挥其正常的运动功能，而只能利用其它部位代替其完成正常的运动功能。由于代偿性运动往往导致异常性的运动姿势，使伸展性活动与屈曲性活动之间细致的相互作用、相互配合受到较大的影响，简单地说，也就是说屈曲与伸展之间缺乏协调性的作用，造成矢状面上的姿势对线异常。在这些异常的姿势中，从整体上看会发现孩子大多是伸展的肌肉占明显优势，也就是说患儿的伸展姿势占优位。认真观察可以明显发现患儿的颈椎、腰椎都过分地前弯而造成头部后仰、下鄂部位向前突出。由于抗重力屈曲运动的发育障碍，患儿的脖颈部不能产生伸屈性的协调性活动。同样，由于体干部位的抗重力屈曲能力得不到发育，会使患儿的骨盆向前方倾斜，从外表上看，有腰腹部向前方挺出的感觉。而由髋关节完全性伸展发育障碍，双下肢向后面伸腿的动作也几乎完全做不出来。总之，在矢状面这个平面的翻正反应、平衡反应及以后的各有关方面的运动发育也几乎都处于停滞状态，随之而来就会出现一些代偿性的运动和某一些异常姿势的固定，继而发生肌肉的萎缩，肌健的短缩。关节的活动范围也受到限制，发生关节的变形、挛缩等。一般来讲，代偿动作是以屈曲性的代偿动作最为多见，特别是坐位、四肢爬行等动作比用接近于站立位时的动作更容易引起屈曲性的代偿动作。如果产生了屈曲性的代偿动作，那么说明，在孩子仰躺位和俯卧位时期的发育初期，相对于其伸展性的姿势而言，他的发育是向屈曲方向的异常性活动和异常性肌肉短缩占优势的趋势发展。
  前额面上的翻正反应，其实是指身体体于的侧屈然后再恢复直立的动作，运动过程中，头是保持垂直的，口是水平位。在前额面上进行适当的姿势调整，也就是进行姿势对线的调整，发生在在向侧方进行侧弯运动时，此时体干发生翻正反应是很重要的也是非常必要的。正常人在立位或步行时，会出现下肢一侧负荷身体重量而另一侧完全不负荷身体重量构现象，这时，不负荷体重一侧的脖颈部和体干是侧弯的，同时，负荷体重一侧体干会产生自动性的伸展和伸张。身体重心在向侧方移动时，就会发生身体的轴性回旋(见下文)要素的出现。因此，向侧方的翻正反应会使全身性的伸展姿势和全身性的屈曲姿势受到抑制，所以它在人体发育过程中的意义及在治疗过程中的意义都非常重要。如果出现全身性的伸展活动或全身性的屈曲活动，那么，向侧方的翻正反应就不会得到发育，此时，可以发现体干不会出现回旋性的运动姿势。回旋性运动姿势就是在步行时或立位活动中，随着双侧上下肢交替产生的有规律的前后摆动运动，体干两侧会随着这个活动节奏以垂直于地面的人体中心线为轴线作前后有规律的旋转运动。它的代偿运动是体干的侧屈，这时对其姿势仔细观察，就会发现其姿势的调节能力缺乏，正常姿势对线比较困难，与真正的翻正反应的性质和效果相差甚远。在异常发育姿势中，侧屈常常是与脊柱的伸展运动优势相互作用的，因此，也影响到了正常的姿势调整、对线，使肩部、腰髋部在前额面上正常的运动方式消失，最终引起颈部和颈椎关节部位肌肉短缩等明显的异常现象。
  在水平横断面上的翻正反应实际上指的是体轴的回旋能力。正常发育的情况下，体轴的回旋能力的发育受到体于的翻正反应的影响，像姿势的变化和转换，如：从侧卧位变成坐位、从坐位变成爬行位即四肢立位，这些比较精细的运动的完成都需要体轴回旋这个比较重要的构成要素和前题条件。观察水平横断面的翻正反应，主要是通过观察分节性的翻身动作的完成来进行。所谓分节性的翻身动作是指正常人从仰躺卧位到俯卧位的翻身过程中，整个动作是依一定顺序进行的，首先是头部、颈部和肩部，然后是体干，继而是骨盆(髋部)和双下肢依次动作；从俯卧位回到仰躺卧位的翻身过程则是先从骨盆开始，然后是体干、继而是肩部、颈部和头部的依次动作。一个发育正常人的分节性的翻身动作过程，也是体轴回旋发育的一个标志。具有完善的体轴回旋能力，就有可能得到正常的坐位，并可以采取不同的坐位姿势，继而完成从坐位到立位的动作转换并能保持稳定的立位姿势。随着体轴回旋能力的不断发育和完善；双上肢就会越来越灵活、自由。这时对孩子来讲，他能很自由地选择、够取、抓握玩具，并且能够很好地操作自己感兴趣的物品，慢慢地孩子手部精巧、细致动作完成的能力就不断提高。体轴旋转能力的提高和完善，实际上也是平衡能力提高的一个表现，体轴回旋动作本身就是与屈曲动作进行相互组合的过程。而坐位与四肢立位(爬行姿势)之间的姿势转换变化过程，则是体轴回旋动作与伸展动作相互组合的过程。
  异常的发育情况下，由于大脑中枢神经系统的损伤，体轴的回旋能力得不到发育或不能充分发育，结果就不会出现高级平衡反应。回旋动作多是由头部及体干的侧屈来代替的，这样的孩子双下肢多是向外展开的，外展幅度超过正常儿童，基底面较宽。患儿为了维持自身的平衡，要付出非常大的努力，但却很难找到自身较好的平衡感觉。由于发育异常，患儿体干的自我控制能力也不充分。一般正常发育的人在跌倒时，双上肢会去支撑地面，以保护自身的头部，躯干等中心部位，而异常发育的患儿在向前后左右跌倒时，双上肢不能充分表现出自我保护意识和自我保护能力，所以他们在活动中，在玩具的选择、操作、够取等方面都受到很大限制。
  平衡反应的发育实际上也是以翻正反应为基础的，通过翻正反应会得到充分的姿势的对线，同时在调整肌张力的过程中，不断地维持着通过代偿性的运动而得到的平衡，最终使平衡能力得到完善和提高。而且翻正反应也可以通过平衡反应能力的提高而不断地得到修正和完善。平衡反应从新生儿出生后的6个月左右开始明显出现，首先是在俯卧位，接着是仰躺卧位、坐位、爬行位及爬行时，最后是在立位和步行时出现。到了5—6岁左右，平衡反应已经发展的比较完善，高级平衡动作，5—6岁的孩子已经能自如地运用。立位和步行发育期间的平衡反应出现在l一2岁之间，这时候由于孩子的近位部(也就是体干及靠近体干的大关节等中心部位)的姿势调节能力的不断提高和完善，他可用脚的前半部及脚指进行固定的代偿性运动，能够向任何一方踏碎步，此时他的代偿性动作非常明显，再以后，随着调节越来越向更细致的方向发展，平衡反应也趋于完善，如头部及体干的侧屈，体轴性的回旋、四肢伸展的动作以及随重心移动的各种各样的动作等都趋于完善。这些平衡反应的动作一般情况下是向外旋外展的方向发展。正常情况下，平衡反应的姿势调整能力非常细致，并且调整的速度较快。而异常情况下，由于发育受阻，会出现异常性的肌紧张和很大的运动限制，从而给平衡反应的出现造成很大的障碍。
  保护性伸展，也是维持平衡能力的不可缺少的一部分。上肢的保护性伸展反应是在突然的外力或其它因素的影响下，当平衡反应不能及时充分发挥作用时出现，(见神经发育的检查与评价)。在正常的人体发育过程中，上肢的保护性伸展反应大约在小儿出生后5—6个月左右出现，这时候，孩子可以在别人的帮助下坐起来，他的上肢和手指可以在轻度屈曲的姿势下支撑身体。以后经过一段时间的发育，手指各关节的运动性和灵活性增加，整个上肢就会有比较好的伸展运动。随着手指各关节及手指的充分发育，各方面的功能也就不断完善，他向各个方向的保护性伸展反应越来越充分，简言之，就是为保持姿势和维持平衡，向各个方向的支持能力越来越强。到出生后12个月左右保护性伸展发育基本完成。异常发育的情况下，由于异常神经发育的影响，一般肩、体干的稳定性较差，肌肉活动时收缩异常，速度变化较大，造成上肢的伸展能力都得不到很好的发育，随之而来的就是保护性伸展反应发育的不完善和畸形。如果上肢的保护性伸展反应正常，头部就会很好地出现向任一方向的翻正反应；而头部的翻正反应异常，那么上肢的保护性伸展反应也一定会在发育上有迟缓、停滞和畸形等异常现象。
  双下肢的保护性伸展实际上就是向前后左右的踏步反应(Hopping反应)(见神经系统发育的检查与评价一节)，它在人体运动过程中的作用与上肢的保护性伸展反应的原理是相同的。正常发育的情况下，踏步反应是在小儿出生后的15个月至18个月左右出现，这标志着孩子开始获得步行能力。到2周岁时，孩子应该能完全进行独立行走。异常发育，则会引起肌肉张力的改变和各关节控制能力的异常，稳定性差，双下肢屈伸活动不能在运动过程中进行有规律地、协调地调节，最终引起立位和步行能力低下或非正常的动作姿势。育情况，一旦发现异常，就可以马上采取措施，进行早期康复早期治疗。

二、感觉运动发育正常与异常的对比

感觉运动发育的正常与否，关系到一个人一生的活动。而如何理解、分析、解决异常的感觉运动发育，则决定了一个患者今后一生是否能够自立及自立的程度。上面我们简单地介绍了感觉运动的构成要素及其重要的内容，下面则是分阶段详细地对感觉运动发育的正常与异常进行对比分析

( 一 ) 头部的控制
    头部抗重力姿势的控制是能够将头部在适当的空间位置保持上抬。这个动作受到翻正反应的影响 ( 见神经系统发育检查与评价 ) 。小儿一出生时几乎就出现了对这一动作一定程度的控制，例如将新生儿垂直抱起或让他处于俯卧位趴着，为了保持呼吸的畅通，他能瞬间地将头部保持上抬的位置，且他的颈部也会尽可能地上抬，保持伸展。如图 3—1 是出生后 2 个月左右正常儿童的动作示意图。

图3—1两个月的正常儿童俯卧姿势

    孩子在俯卧位时，就开始出现抗重力的初期的翻正反应，头部上抬与床面或地面形成大致45的角度，胸部也可以开始离开地面或床面。到出生后的3—4个月，由于头部能很好地完成翻正反应，头部、颈部、肩部的屈曲与伸展的相互作用也就有了比较好的对线和调整。孩子的头部就可以完全伸展，面部可以保持垂直，口保持水平，同时肩部也得到比较好的稳定性，胸部可以抗重力上抬完全离开床面，随后孩子的头部就可以自由地活动。如图3—2：

图3—2   4个月的正常儿童趴卧姿势

    在仰卧位时，头部上抬能力的发育一般稍晚一些，大约在出生后5个月左右出现。大约在出生4个月左右，孩子原始性的伸展动作姿势开始发生变化，一些屈肌要素如胸部的肌肉已开始运动，这样就出现了对称性的动作，像仰卧时，两肩向身体两侧打开，然后再回到中间位的动作；俯卧位时；利用两肘支持身体上抬，头部抬起，颈部伸展的动作等。随着中枢神经的不断发育完善，出现了正常的屈肌运动，原始性的伸展的动作姿势也就被不断地中和，达到屈肌与伸肌的协调和平衡，继而头部与颈部就能出现正常的自由性的分离运动。
    在异常发育过程中，一个很大的障碍就是头、颈部的姿势控制异常，这是由于头部与颈部原始性过伸展运动没有消失或残留，造成屈肌运动要素出现障碍，使之与伸展动作协调困难，因而出现了颈部的过分伸展，头部上抬，肩部的稳定性差，胸部几乎不能抗重力离开肩面，使头颈部的自由性运动受到很大的限制，如图3—3。这与正常孩子出生4个月时的情况有明显的差别。

图3—3异常儿童的趴卧姿势

    在由于神经发育障碍造成的头部控制异常的姿势中，包括有屈肌异常的肌紧张和伸肌异常性的肌紧张以及非对称性的姿势。

图3—4异常儿童的趴卧姿势

如图 3—4，在俯卧位时，由于异常性的屈肌紧张，造成了头颈、胸部不能抗重力上抬，而是利用头部支持负重，引起头颈部的伸展，上抬受到抑制，因而极大地限制了全身的伸肌运动的发育。而伸肌异常性的紧张造成了全身性的伸肌肌张力异常升高，明显紧张的伸肌运动则很容易引起全身性的非对称性紧张姿势，如果非对称性姿势持续下去的话，那么，在身体正中线上的运动和对称性姿势就得不到发育或发育不充分。这种现象常见于四肢瘫和偏瘫的脑瘫患儿。

( 二 ) 、在俯卧位的姿势控制

    正常发育情况下，小儿出生后的4个月左右，当他趴卧在床上时，头部就可以渐渐抬起，并保持这个姿势。这个动作在出、生后5一8个月之间发育完成。也就是说，小儿到了8个月，在俯卧位完全性的抗重力伸展活动就已经比较充分。这时，如果将趴卧在床上的孩子从胸腹部的位置抱起，然后迅速地将手臂从孩子的胸腹部下移，让孩子迅速下降，此时，孩子的头部会迅速上抬，双下肢也迅速张开伸直。这些动作的出现，说明孩子在趴着活动的过程中，在得到了平衡能力的同时，也得到了较好的稳定性。他的骨盆在这些活动过程中起到了一个比较稳定的支点作用。这时，可以看到孩子的腹部肌肉的收缩，同时还伴随着髋关节的伸展活动，因此，孩子的两下肢就有内收的可能(两腿有向内侧并拢的可能)。通过这些运动，孩子慢慢地可以将身体的重心转移到一侧，也就是说孩子在趴卧时，可以用一侧肢体支持重心，而另一侧可以完全解脱出来。通过身体重心的转移和身体各部分肌肉活动的不断细致分化，孩子的各种活动就会变得有一定顺序，并向着翻身、四肢立位、爬行等动作过渡。如图3—5就是孩子5个月时抗重力伸展活动的示意图，这时，他已开始有了屈肌与伸肌的相互协调作用，严格地说，是轴性的屈肌与轴性的伸肌协调作用，这样，骨盆部位就较稳定，头部与胸部就可以很轻松地离开床面上抬。

图3—5 5个月正常儿童抗重力伸展

图3—6  无抗重力的翻正反应

    异常发育的孩子，在趴着作抗重力伸展活动时，头部往并不能上抬或上抬比较困难，没有抗重力方向的翻正反应出现，特别应该注意的是患儿在作抗重力的运动时，伸肌的肌张力处于高度紧张状态，这时可以看到，双下肢紧并内收，足尖用力向下绷直，且两足尖指向内侧(双下肢内旋)，呈典型的异常运动姿势。如图3—6和图3—7。图3—6是由于肌张力低，不能完成抗重力的活动，双下肢出现的明显异常特征。图3—7则是由于异常性的伸肌紧张而造成的抗重力伸展的限制。患儿的头、胸部不能上抬，双下肢内收内旋，肩关节向后伸，而双上肢不能伸直。

图3—7  双下肢内旋尖足

    这与正常发育的5个月大的孩子在俯卧位的抗重力伸展活动构成明显的对照(见图3—5)。异常发育的孩于，由于屈肌伸肌得不到协调性的发展，常常会造成比较固定的异常性姿势，不能向正常孩子那样，在发育过程中，以骨盆部位形成一个比较稳定的支点，而使重心能向前后左右移动，继而向翻身、爬行的动作过渡。相反，当孩子移动身体重心的能力受到限制，就容易形成明显的蛙样动作，髋关节屈曲并外展，身体的重心在胸部而不能向下方移动，没有上抬头部与胸部的能力，如图3—8，这种姿势，在脑瘫患儿中常常见到。

图3—8  异常的蛙样动作

( 三 ) 、仰卧位时的姿势

    孩子刚出生时的姿势是屈曲状态的姿势，此时不可能进行抗重力情况下的活动。在最初的两个月里，小儿在俯卧位可以有部分的伸展活动，四肢最初的活动是靠近体干的，慢慢地肢体会向外伸展开来，这时伸肌的肌张力不断增加，孩子出现非对称性姿势，如孩子的头部偏向一侧，面部一侧的肢体伸展，而另一侧的肢体屈曲，一般形容为“拉弓射箭姿势”。从第三个月以后，孩子开始有了自动性的抗重力的活动，头部能保持在正中线位置上，如图3—9，并且能较好地进行控制，出现

图3—9 三个月正常儿童的姿势

了全身的对称性姿势，如：头部可以处在正中位，两手可以在正中线上合拢，孩子的眼睛可以追随授动性的鲜艳玩具，且头部可以随着旋转。由于孩子抗重力活动的出现，他就可能会利用自己的身体进行一些探索性的活动，刚开始孩子是用两手进行活动，接着手就可以触及到双脚，眼睛在活动时会注视自己双手的动作。随着屈曲动作的增加，孩子的骨盆可以离开支持底面上抬，两脚可以慢慢地接近自己的头部，两脚就可以进入自己的视野，最后是双脚接近嘴部，甚至有的孩子会用嘴去咬自己的小脚。其实，这是孩子在发育过程中，认识自己肢体的一个探索性动作。随着孩子屈曲动作和伸展动作相互协调能力的提高，膝关节和肘关节会慢慢伸直，双上肢和双下肢也就能够很容易上举和上抬。在下肢上抬时，有时候孩子的身体会从一侧摇晃到另一侧，这种反复不断的活动，其实是一些平衡反应的表现。在维持这些平衡反应的活动中。孩子的腹部肌肉会得到比较充分、反复的收缩，这就刺激了腹肌功能的发育。如图 3—10是正常孩子发育到5—6个月的示意图。由

图3—10 5个月左右正常儿童的姿势

于屈肌活动的增加和不断发育，孩子屈肌的控制能力也不断加强，这时，孩子通过臀部的上抬，下肢就可以上举进入自己的视野，孩子也就可以利用自己的手去抓握自己的脚。而通过这个活动，孩子的身体重心就可以在身体侧方和正中线之间反复移动，以诱发平衡反应的出现，也为将来在长坐位时的平衡能力发育作了准备。屈曲活动与伸展活动的相互协调、相互作用在孩子仰卧位发育时期的姿势对线中也能明显观察到，如发育初期，孩子在仰卧位时，整个脊柱在床面都起着支持作用，随着感觉运动的发育，不久就出现了屈曲与伸展活动的相互协调，如体干会向两侧进行反复的重心移动、体干两侧依次出现抗重力上抬、体轴性的旋转以及双上肢和双下肢独立性的动作等，这些就是我们所说的运动构成的要素，随着这些新运动构成要素的出现，孩子就可以从仰卧位的姿势中解放出来，向下一个阶段发育，如图 3—11，表示的是正常孩子4个月时，从仰卧位到侧卧位翻身时最开始的一个动作。可以看出，最初他是在利用向着伸展一侧用力猛推的动作。从头及上肢的姿势来看，他的屈曲动作和伸展动作的控制还是较好的。

图3—11正常儿童翻身的一个动作

    异常发育的情况下，孩子的抗重力活动能力低下，特别是屈曲活动几乎没有得到发育，这时孩子的姿势是非对称性的。严重的会呈明显的“拉弓射箭”的姿势，这是由于受到非对称性紧张性颈反射的影响造成的。这种孩子总有一侧的肢体占优位，从而引起脊椎的侧弯和体干与骨盆的相互扭转，一般情况下，形成孩子后头侧的骨盆上抬和向前方旋转，即：孩子仰躺着时，后头侧的臀部上抬，如图3—12。由于受到非对称性紧张性颈反射的影响，孩子的头部向右侧旋转，而左侧上肢与肩部向支持面方向后撤。姿势的障碍，使孩子的发育不能从仰卧位的姿势中解脱出采，骨盆与头部同时向同一个方向旋转，而后头侧(图中的左侧)的髓关节内收内旋，这与图3一11形成较为明显的对比。

图3—12异常儿童的非对称性姿势

    从肌张力上看，异常发育的孩子仰卧位时的伸肌肌张力一般都比较高，造成颈椎和腰椎过度前弯，骨盆前倾，以后步行时表现出明显的挺肚姿势；筋关节也有一定程度的屈曲，双上肢及肩部明显后撤。如图3—13所示的是异常发育的示意图，

图3—13患儿的异常仰卧姿势

    由于屈肌控制能力缺乏，引起伸肌肌张力增高，表现为颈部向一侧旋转，肩部与上肢向下方后撤，髋关节过分外展，出现蛙样姿势。它与图3—9相比，孩子的胸部与腹部的情况差异较大。另一类患儿的异常动作，是由于在抗重力活动时，肌张力低下引起的，它主要是因为抗重力屈曲活动发育不充分的结果。这种异常发育的孩子常采用像四肢的屈曲动作和扩大外展姿势等这些乳幼儿期普遍的动作姿势。患儿在向身体两侧作扩大外展姿势动作时，重心的移动存在障碍，几乎没有姿势的变化。如果在长时间抗重力活动时，肌张力低下，那么就会限制孩子在发育过程中身体的探索性活动和利用双手玩耍的动作，这种孩子即使能从床面将脚上抬，他的髋关节也是明显地外展和屈曲，而且大多数情况下没有腹肌肌肉的收缩或收缩很弱，此时，患儿的骨盆不能上抬，他的双下肢和脚也就进入不了自己的视野，限制了他的运动发育，并且这种孩子也缺乏对在空中的四肢的控制能力，所以，这种情况下，充分的控制能力和适当抗重力的翻正反应也就不能很好地发挥出来。

( 四 ) 、上肢的支持能力

    正常发育的情况下，新生儿趴卧时，就可以用双上肢来支持身体的重量，此时，大部分的体重分别由胸部、头颈部及上肢和手的小拇指侧来承担。因为人手部的发育是从手掌的小拇指侧到大拇指侧的顺序发育的。孩子出现的第1个月间，孩子支持体重的方式是通过手的掌侧面和与小拇指同侧的上肢前臂腹侧来进行的。而抓握动作的发育也是小拇指一侧的抓握开始，发展到手的手掌心部，最后到大拇指一侧的抓握。由于孩子双上肢的不断发育，双上肢慢慢地可以离开自己的体干，向身体体干的外侧方向活动，最后，在大约出生后的3个月左右，肘关节就可成为肩部垂直向下的一个支点，此时，孩子肩胛骨向前突出的动作姿势就可以得到修正，使头部的运动能够有机会得到发育，随着屈曲性运动和伸展性运动的增加和平衡发展。随着两肩关节向前内侧收缩，孩子两肘关节的距离也渐渐地靠拢，最后在俯卧位就可以利用前臂支持体重，并且可能出现身体重心向任何一侧的移动，这些动作完成大约要到孩子出生的4个月左有。如图3—14是一个4个月时的正常孩子的动作示意图。此时，孩子的肩与肘之间垂

图3—14  4个月正常儿童的支撑上身姿势

直与对线比较充分。由于能够利用前臂支持体重，保持俯卧位时的平衡，所以身体能够进行侧方的移动，并且能在活动过程中维持头部与肩部的正常位置关系。随着孩子头部、颈部、胸部及双肩部的伸展活动的不断增加，其双肩胛骨向体于前内侧收缩能力也就不断增强，整个肩部抗重力的活动能力也就越来越明显。正常发育的情况下最好的最充分的伸展活动应该是仰卧位时向前方够取玩具等物品的复合性运动。在运动发育过程中，体干、双侧肩胛骨及双侧上肢的分离运动，是以在俯卧位时身体重心的移动能力的发育为基础的。由于双手不断进行向前够取物品的动作及利用双侧肘关节进行支持负重的动作，使肩胛骨及肩关节姿势的稳定性得以发育和巩固，而这对于头部的运动及控制而言，就有了一个必要的稳定支
持面。这样，即使在侧卧位，也能完成向负重上肢一侧的体干方向进行的侧方的翻正反应及其运动。如图3一15和图3—16，图3一15是6个月大的正常孩子的姿势示意图，在侧卧时

让其进行侧方的控制，通过头部的翻正反应可以诱发出其两栖类的反应姿势，从图中可见其体重负荷的右侧是处于伸展位，而体重的非负荷的左侧表现出屈曲反应，并且通过左侧下肢足部支持床面的姿势，孩子就可以得到一个较好的安定性。图 3—16是从后面观察到的侧卧位时侧方控制的情况，这时，孩子利用一侧的上肢进行体重的支持，而另侧的上肢可以解放出来玩耍玩具等，孩子这样做要求其肩关节必须有充分的稳定性。图3一15、3—16中体重支持侧的肩关节向身后方后撤、旋转，而对侧的髋关节向前方旋转，这两个部位的活动就使身体得到了一个体轴性的旋转，并获得稳定的姿势。

    随着肢体支持体重能力的增加，在仰卧位时，就会更多地发现孩子通过两手的视觉(人的手有视觉的代偿能力)和口腔进行一些探索性的活动，其中包括手与眼睛的协调性动作，手与口的协调性动作，这些将为手指的精细活动的发育及精巧的操作能力的完善作准备。在孩子成长到5—6个月时，孩子开始用手抓取玩具等物品，但往往抓不到或把手伸得过远。通过一段时间的探索和练习，即便在视野以外，他也能用手正确地够取物品。

    异常发育的情况下，孩子的发育常常停留在用原始性的方式支持体重上。这种孩子在在俯卧位时，为了让肩关节伸展，手部着地支撑的位置常常落在身体的后方，从而引起肩胛骨向前方突出，很大程度上限制了头部的自由性运动。肩胛骨向前方突出主要会引起肩关节的外展和上肢的内旋，在用手支持体重时，体重大部分压在于的大拇指侧，整个手掌不能平均分担这一负荷，从而引起手的体重负荷能力的很大障碍。而

图3—17异常儿的侧撑姿势

肩胛骨向前突出，会影响到头部与体干的平衡发育，同时也会造成肩部与骨盆之问固有性的回旋动作与运动障碍。如图 3一17。在异常发育的情况下，由于肩胛骨向前方突出，体轴性的回旋几乎没有，维持平衡也比较困难4这与图3一16相比，差异就非常明显了。

    在异常的姿势发育中，有的孩子肩胛骨缺乏稳定性。而对于体干来说，肩胛骨一旦有了一定的稳定性，肩关节才能屈曲、内收，才能利用上肢支持体重和进行重心的移动。这样，伸展性活动与屈曲性的活动也就显得更重要了。正因为神经系统发育障碍，使有的患儿肩胛骨缺乏稳定性，他就利用肩关节的过度性的外展来代偿，为了能使身体重心向侧方移动，头部也会尽量地倾斜，但头部与体干之间不会出现适当的翻正反应。如图3—18所示，通过肩关节的过度性的外展，患儿得到了一定程度的稳定性，但限制了向侧方的重心移动和维持平衡的能力。患儿只能利用体干的下部和骨盆来代替进行重心

图3—18  肩关节过度外展的异常姿势

的移动，头部向身体重心的支持侧倾斜，却不会出现向侧方的翻正反应。此外，由于脊柱的伸展，使肩关节的伸展和肩胛骨后缩的姿势被强化，造成肩胛骨和双上肢的连合运动，从而形成上肢的 W型姿势，这是早期的异常发育过程中。存在的典型的伸肌紧张性运动姿势，但同样的姿势在正常发育阶段也会出现，比如在借助情况下，孩子开始进行坐位、立位、步行的初期，由于还不能对中心部位进行控制，也会出现这样的姿势，但是随着稳定性的不断提高，中心部位的控制能力充分发挥作用，W型姿势就会随之消失，而异常发育的孩子则总是持续使用这种姿势，使肩胛骨与上肢各自独立性的分离运动不能出现，结果肩胛骨与上肢之间的相互运动会迅速减少，随着年龄的增长，这种过剩的上肢“W”型姿势就会在上肢活动时固定下来。在这种姿势中，肩胛骨的状态称为翼状肩胛，其稳定性得不到发育，从而使患儿的头部得不到一个比较稳定支持面，影响了头部的翻正反应等自由性动作的完成。同时还限制了患儿进行正确地够取、抓握物品和比较精细的操作动作的发育及协调性活动的发育。

( 五 ) 、坐位姿势的控制
    正常发育的情况下，如果孩子能很好地保持坐位姿势，那么他的骨盆一定处于垂直位，既不前倾也不后倾，但是，出生后 3 个月左右的孩子，由于抗重力伸展活动的发育不是很充分，在让孩子取坐位时，会出现圆背现象，即：孩子的体干过分前倾，头部也随之前移，这时，孩子的整个后背呈圆弧形状，这

图3—194个月左右正常儿的坐姿

时，孩子的双上肢不能够任意地解脱出来去够取玩具等物品，头部只能持续地保持上抬姿势，而不能很好地进行自由运动。如图 3一19是3—4个月左右孩子的坐姿示意图。此时，由于体干及髋关节的伸肌的控制没有发育完全，坐姿是向前方倾斜的，其下肢则呈屈曲状态以扩大坐位时的支持面积，这样小儿才有安全感，也不易跌倒。随着伸展活动由头向脚按一定的顺序不断地发育，孩子慢慢地可以在借助的情况下保持坐位姿势。出生5个月以后，孩子在采用坐位姿势时，腰部还存留一些圆弧状的姿势，此时，孩子为了保持身体的平衡，可以用自己的手和上肢支持自己的身体，同时也能完成双上肢的上抬动作，形成和保持“W”形姿势。孩子在这个生长发育阶段，坐位时头部的平衡能力会得到充分地发育，而身体体干完全性的平衡能力还不是很好。由于头部平衡反应的出现，促进了身体体干的翻正反应的出现和发育，从而增强了体于的平衡
能力。如图3—20所示，当孩子的重心向身体一侧移动时，由于头部的翻正反应的出现，孩子的头部就能在空间保持较正确的位置，出现适当的姿势对线，同时，由于头部的侧屈动

图3—20正常儿童坐位运动姿势之一

作，会引起体干向一侧弯曲，使得另一非负荷侧的上下肢出现外展动作，也就促进了整个体干保持平衡的反应能力。当孩子能够保持坐位时，正常情况下，孩子向前、左、右侧的平衡反应出现得比较早，而在向后方的平衡反应没有出现或很少出攻之前，让身体体干和髋关节屈曲运动的肌肉群与伸展运动的肌肉群得到比较协调性的收缩运动是非常重要的。小儿到了 8个月左右，骨盆及双下肢开始出现分离性的运动，这样就带动起来身体体干的运动，比如，髋关节的屈曲活动与腰部的充分伸展活动的组合就是一例。身体体干平衡能力的提高，使孩子在坐位时的支持面变小，坐位时双下肢的原始性屈曲动作消失，双下肢可以并拢，膝关节可以伸直，获得坐位平衡能力，可以保持长坐位姿势。在坐位时孩子有了一定的稳定性和安全感，也就能够完成各种姿势和动作。如图3—2l所示。孩子的体干、骨盆和髋关节之间的，运动能够自由地分离以后，平衡能力得到提高，孩子的坐位姿势也开始多样化，更进一步，孩子可以适当地利用体干的控制能力，在坐位时，用双手进行

图3—21正常儿坐位时运动姿势之一

一些操作性活动，如图 3—22所示。孩于在8—10个月时，随着体干控制能力的进一步完善，可以在长坐位姿势下利用手自由地玩耍玩具。通过骨盆和髋关节的控制和运动，就能够保持骨盆和体干的直立性的坐位，并且其膝关节处于伸展状态，

图3-22 正常儿双手操作性动作

两下肢则处于内收状态。在体干平衡反应出现之前，先发育的是上肢保护性伸展反应。如图 3—23，当孩子长到10—12个

图3-23 正常儿的保护性仲展动作

月左右，他的重心就能向侧后方倾斜移动，随后就可以出现体干的回旋，这其实就是利用上肢的保护性反应，逐步完成在坐位时体干的平衡。当孩子在某一个姿势能够保持平衡时，那么他就一定能够采用这个姿势，并且可以根据自己的控制进行一些活动。在孩子出生的头两个月里，当将他从仰卧位抱拉到坐位时，不会出现维持头部与体干对线的这种适应性效果。但到了4个月时，孩子头部的控制已经发育到相应的程度，这时将孩子从仰卧位拉起，可以观察到他的头部与体干具备了能够维持对线的能力，如图3—24所示，孩子这时可以通过抗重

图3—24 4个月正常儿头部控制动作

力屈肌的作用进行头部上抬的控制，头部与体干出现翻正反应，为了维持自己的姿势，他的整体出现屈曲运动。随着肩部与体干的稳定性的不断增加，到了 5—6个月时，孩子的双手可以与别人作牵拉动作，并且自己可以随着牵拉的方向上抬身体。而到了7个月，孩子就可以从俯卧位慢慢地坐起来。大约到了10个月左右，孩子就可以从仰卧位翻身到侧卧位，然后利用上肢支撑完成到坐位这个动作。而从仰卧位直接坐起来的动作，则要到6岁左右才能完成。

    在坐位姿势控制能力的异常发育中，常见的是身体抗重力能力的缺乏，使身体过分向前方倾斜，这种体干前屈的孩子多属于肌张力低下，抗重力伸展的能力受到限制，当他们处于坐位时，头部是向后仰的，也称之为过伸展，看上去好象是“背着”自己的头部，如图3—25所示。孩子因为肌肉低紧张，他的

图3—25异常儿过伸展坐姿

图3—26异常儿髋关节过度外展坐姿

整个髋关节和体干过分屈曲，故不能维持抗重力的姿势。由于患儿头部与颈部过度伸展，当他需要取物品时，他的眼睛与上肢的相互配合却很困难。有的发育异常的孩子，双侧上肢会出现“W”型的姿势；而另一些孩子，由于背椎的关系，则出现异常的伸展性姿势。这两类孩子在坐位时，体干相对于垂直线都是前倾的，这是因为孩子的骨盆控制能力低下而引起的代偿性姿势。在图3—26中因为体干和骨盆的控制能力障碍，患儿利用关节的过度外展，双下肢的屈曲来维持自己的稳定性，与图3—22相比，就可以明显地看出正常与异常的差异。在双下肢肌张力异常出现伸展性姿势的孩子中，一般都是由于伸肌肌张力高引起的，由此造成髋关节的内收、内旋以及脚尖向下绷直的尖足异常姿势。

图3—27骶骨支撑的异常坐姿

    在前面“俯卧位的姿势控制”与“仰卧位的姿势控制”中讲过的异常发育姿势，如果是取坐位这种接近于直立位的姿势时，改变就比较大。在卧位时，会出现全身性的伸肌运动姿势，而在坐位时，体干的上部、颈肩部以及双侧上肢都会成为屈曲性的姿势，即：代偿性的屈曲占优势，再进一步是头部与下鄂向前探出。身体下半部的变化则更为明显，如下半部的体于与髋关节的伸展肌出现短缩，使得患儿在长坐位时，将骨盆向后方牵引形成骨盆后倾。正常发育的孩子在坐位时是用坐骨来支撑坐位，而异常发育的孩子由于上述原因，是用骶骨来支撑坐位的。如图3—27所示。这也说明由于伸肌、屈肌的协调性差，使得骨盆与体干不能保持直立。这种患儿如果要保持坐位有一定的平衡能力，就需要将头部、体干前倾，他每一个运动的方向也是向前倾斜的。患儿在观看、观察周围的事物时，他就必须将头部后倾才有可能。如果让患儿长期取上述坐位，就非常可能增加和强化代偿性的屈曲姿势和屈肌的痉挛，使屈肌的肌张力升高。对每一个运动发育障碍的孩子来讲，都存在不同程度的运动能力的低下和平衡能力的缺乏，因此这些孩子对自己所缺乏的这部分能力进行弥补，就会形成各种各样的代偿性姿势，如“W”型坐姿。脑瘫患儿在使用这种坐姿时，臀部坐在屈曲的两脚之间，这样会扩大坐位时支持面的面

图3—28异常儿W型坐姿

积，增加稳定性。虽然这个姿势是一个比较稳定的姿势，但对于身体重心的移动与体干、骨盆的控制会起到限制作用。如图 3—28所示。孩子取这种代偿性的坐姿，他的骨盆与体干的对线可以调整到接近于正常，但在这个支持面上进行侧向和向后方的重心移动几乎是不可能的。更严重的是，在“W”型坐位时，孩子的下部体干和双侧下肢处于完全的屈曲状态。也就是屈髋、屈膝；髋关节内收、内旋，而两足处于尖足状态。这样就强化了双下肢的异常性姿势，对双下肢的发育产生了极为不良的影响。能够取“W”型姿势进行坐位的患儿，一般来讲，其头部、体干的上半部分的发育要好于其身体下半部分，多见于截瘫型脑瘫和四肢瘫但双上肢轻度障碍的脑瘫患儿。而严重肢体运动障碍的孩子，他的坐位姿势几乎都是非对称性的。

图3—29异常儿的坐姿

坐位时最明显的特征是由于骨盆前后左右负重程度的不对称造成异常发育，使整个身体姿势的正确对线和体重的支持能力受到很大的影响，几乎没有保持平衡的能力。如图 3—29 所示，孩子在坐位时他的身体重心几乎完全落在身体的右侧，下部体干、骨盆后缩并向右侧倾斜，为了保持平衡，他的头部与上部体干会尽可能地向前探，由于他要依赖双上肢去保持平衡，双上肢就不能很好地前伸，这样，孩子在坐位时的活动也就会大大地受到限制了。这些异常的坐位姿势会使孩子在坐位时充分的坐位平衡能力的发育受到抑制。这时候，对于孩子自身来讲，最好的方法就是通过代偿能力来提高自身的运动机能而这样对于孩子以后的发育就会形成较坏的影响，形成以后一系列恶劣的异常发育：象头部的翻正反应发育不充分，随后体干的翻正反应也不会出现等。如图3—30所示，是在垂直位时对患儿进行头部向侧方的翻正反应的检查，此时可见，由于头部与体干抗重力能力的低下，孩子的翻正反应

图3—30无翻正反应的姿势

图3—31无保护性反应的姿势

出现很困难。这与图 3—20比较，差异就非常明显。由于头部与体干的控制能力不充分，孩子不能自由自在地使用双手进行操作性活动，并且表现出两肩部上抬，肩胛骨既可能向前方突出，也可能向后退缩，出现不稳定。由于这些异常性的代偿姿势，使得患儿上肢的保护性伸展能力得不到充分发育，正如图3—31所示，由于异常性肌紧张和上部体干的屈曲，造成右侧肩部在向后转移时，不能出现上肢的保护性伸展，以维持自己的平衡。这与图3—23形成了相互对照。
    如果坐位平衡能力不是很好的话，那么，一个人就很难取得坐位并很好地保持住，也不可能以坐位为稳定的基础进行运动，这种情况下，将孩子从仰卧位拉起到坐位时，他的头部会向后方下垂，肩部上举，这也表明患儿的抗重力屈曲与伸展能力的不协调以及体轴性屈伸运动的不协调，如图3—32所示。它与图3—24相比，形成明显的对比。

图 3—32 异常儿无翻正反应

( 六 ) 爬行移动姿势的控制
    孩子出生以后，随着正常发育的不断进行，渐渐地他就可以在俯卧位利用爬的动作移动身体。这是由于双侧下肢既伸展又屈曲双向发育的结果，但从效果上看，这个动作的发育初期与其充分发育完成以后的效果实质上是不一样的。最初，孩子首先要学会利用身体两侧的上肢来支持体重，支持体重的方式分两个阶段：一个是利用双肘来进行，一个是利用双侧手掌通过双上肢伸直来支持体重，紧接着在这个姿势下向身体两侧进行身体重心的移动，以及进行身体的翻正反应的练习。由于向身体两侧进行身体重心移动的能力的提高和完善以及身体翻正反应的充分发育，渐渐地诱发出双下肢的反应活动，出现象青蛙爬着似的姿势，这个姿势被称为两栖类的反应姿势，在这个姿势下，当利用身体一侧支持体重，支持体重一侧的肢体呈伸张伸展性的姿势，而非支持体重一侧的肢体呈短缩屈曲性的姿势。孩子到 5 个月左右，先从骨盆开始向侧方移动身体的重心并且越来越频繁，这就是引起骨盆旋转能力出现的诱因。进而非负荷侧的膝关节屈曲向前方迈出也与此有密切联系。因此，孩子此时可以完成利用膝关节向前迈出并具有推动身体前移的动作。孩子的两手就很自然地随着这一动作向前伸出。慢慢地孩子也开始借助两脚完成这个动作，最初是使用脚的内侧进行推的动作，进而是使用脚指来推动，最后，孩子在学习到利用脚指推动身体向前的同时，将脚向前方迈出，这时候小孩大约为 5—6 个月大左右。随着孩子运动姿势的阶段性分化和发育，孩子最终会取得四肢立位。在取这个姿势时，孩子通过向前后不断地进行摇晃来为爬行时控制身体的重心移动作准备。在四肢立位初期，孩子为了维持自己的平衡，主要是使髋关节外展外旋，也就是使两腿之间间距较大来扩大支持面，保持身体尽可能少地摇晃。如果以这种姿势移动身体，自动性的体干平衡对孩子几乎不起作用，体干也不能进行回旋运动。随着不断地发育，取而代之的姿势是在一侧脚向前方踏出时，孩子的骨盆一侧上抬，即：同侧的臀部抬高而另一侧则相对较低，这时的四肢立位姿势，体干的回旋动作和平衡反应开始发育，两下肢的双膝逐渐靠近，使支持面积逐渐

图3—33  正常儿从四肢立位向坐位转换动作

图3—34  正常儿利用足部支持体重

减小，到了 9—10个月左右，四肢立位时的四肢交替爬行姿势开始出现，并且随着平衡机能的提高，爬行姿势开始多样化，并在爬行过程中完成向各种各样其它动作的转换。如图3—33所示，是8个月左右的孩子在四肢立位时，通过对体干骨盆的旋转进行控制，向坐位姿势转换，其一侧下肢髋关节屈曲外展外旋，而另一侧屈髋屈膝完成支撑整个身体的动作。这说明8个月左右的孩子已经具备了较高的分离性运动能力，同时也具备了对体轴性回旋进行控制的能力。图3—34所示是孩子利用足部进行体重支持的一个姿势，他通过坐在脚根部，强化支持体重的感觉。这一姿势也是从一个动作向另一个动作转换的一个环节。
    对于有发育障碍的孩子来讲，检查患儿自己是否能够移动，具有多高的移动能力是非常重要的。由于异常的运动发育，孩子正常的身体移动能力受到限制，例如，俯卧位时，利用前臂支持体重的能力障碍，头部及身体的翻正反应出现得不充分，孩子在活动时出现全身性的运动姿势，使孩子两栖类的反应姿势和身体的旋转性活动受到抑制，从而也就不会有分离性的运动姿势和能力。有的发育异常的孩子在异常的姿势下，用代偿性的动作仍然可以学会爬行和利用四肢立位进行移动，例如，有的患儿由于利用骨盆进行重心的移动能力不充分，在俯卧位时就直接利用双上肢拖动自己的身体前行。利用这种方式移动自己的身体，患儿需要付出巨大的努力，并且造成双侧下肢的伸肌肌张力急剧增加，双下肢完全伸展。由于孩子的骨盆是向前倾的，腰部也是过份地前弯，引起髋关节不能完全伸展，髋关节内收的拉力很强，同时脚尖绷直，形成双下肢的“剪刀”状姿势。图3—35所示的就是利用双上肢用力牵拉的爬行移动的示意图。此时，由于控制能力低下，不能利用骨盆使身体重心移向侧方，阻碍了双下肢参与爬行动作。在双上肢屈曲牵拉身体向前移动时，因为双下肢的过度用力，引起双下肢伸肌肌张力大增。象这种方式的移动，对今后的立位，步行的发育十分不利。在这种异常爬行的过程中，孩子几乎只能利用头部进行运动。但是也有的孩子能利用其它异常的方法使体于进行活动，他们使用过度的伸展姿势并将下肢保持在空中，骨盆和下肢从一侧摇晃到另一侧，在晃动的同时会出现相对扭转，以此来移动身体的重心进行爬行。仔细观察这个过程，就会发现患儿的整个髋关节是完全伸展的，实际上伸展的姿势是由腰部引起的。

图3—35  异常儿童的爬行姿势

在经常使用非对称的姿势和运动的孩子中，在俯卧位爬行的时候，经常会看到他只使用一侧的下肢进行活动，头部偏向运动侧的上下肢，而另一侧的上下肢几乎不使用而处于被忽略状态，在运动过程中，由于只用一侧肢体向前拖拉另一侧身体，这样不活动一侧的上下肢肌肉的紧张度就会升高，出现过紧张状态，使体干侧屈，严重的会出现侧弯，骨盆也出现不对称性的扭转。对于四肢而言，则出现上肢屈曲下肢伸展的姿势。使用非对称性姿势和运动的孩子，将会在步行时出现与俯卧爬行时的运动姿势相似的非对称性立位和步行姿势。
    对于肩部、体干、骨盆控制能力不太完善的孩子，在四肢立位爬行时，髋关节、膝关节是处于完全屈曲状态。更明显地，有时会发现一些患儿几乎是坐在自己的小腿上，很像小猫小狗的坐位姿势。实际上，患儿利用这种姿势是为了使用身体的重心向后方移动，以弥补整个身体中央部位控制能力低下的缺陷，如图3—36所示。这样的患儿无法完成比较细致的姿势

图3—36  异常儿的四肢爬行动作

调整和转换，其身体重心的支持是在膝部与脚尖处。这与图 3—34形成明显的对比。图3—37是由于肌张力增高，双下肢出现的屈曲性的运动姿势。髋关节向内收、内旋的方向牵拉。如果出现这种姿势，那么患儿在向前爬行时会出现像“小兔子”那样的跳爬动作，并且很容易形成“W”型的坐姿。对于手足徐动型的患儿，上肢不具备支持体重的能力，而骨盆与下肢的姿势发育同样也是异常的，这时，患儿不会使用四肢立位的爬行动作来移动身体和完成姿势的转换，其移动时的特有方式是在跪位利用膝关节来步行。移动时，骨盆明显前倾并且在这个位置上较固定，使体干的翻正反应、平衡反应受到抑制而很难出现。就连异常发育的患儿容易形成的“W”坐姿，这种患儿都不能完成。还有的孩于是利用坐位来移动身体的，这种患儿一般是长期处于非对称发育的情况下，使非对称性的姿势、运动得以强化，在几乎完全不可能利用四肢立位爬行移动时，

图3—37 内收内旋的四肢立位动作

孩子就会利用坐位的移动来进行代偿。移动时利用身体一侧的上下肢使身体向前运动，而另一侧肢体拖在后面。这与俯卧位时的不对称性姿势几乎是一样的，对于被拖在一面的另一侧肢体，患儿几乎不感兴趣，甚至有的孩子感觉不到自己另一侧肢体的存在。如果仔细观察，这类患儿经常使用一侧的肢体明显比另一侧肢体发育的粗大。姿势

( 七 ) 、立位及步行前的姿势控制
    立位和步行这种直立性姿势是抗重力的姿势控制发育的最后一个阶段。在整个生长发育过程中，最初的阶段是俯卧位时头部本能地上抬，其中所经过的每一个阶段的发育都为下一阶段打好基础，一直到最后阶段孩子能保持立位。其实在新生儿期，孩子就已经有支持性立位和反射性步行的可能了，这是因为孩子在母亲子宫内运动残留的原因。在足月产的孩子的步行反射中，孩子可以将自己的身体重心落在整个足底，足关节轻度背屈，脚尖向上跷。但这些初期机能很快会消失。再以后，通过各方面控制的发育，开始出现步行的姿势和形态。在一开始的支持立位中，孩子身体的重心并不是完全放在自己的脚上，而孩子在卧位和其它肢位学会的并且已经适应的一些姿势与运动方式，在这种支持性立位下必须重新再学

习。如图 3—38所示，孩子在支持性的站立初期，髋关节部分屈曲，不能伸展到中立位，因而不能完成肩关节、髋关节、踝关节在垂直线上的正常对线。孩子利用脚跟部位进行负重，膝关节大致是伸展的。孩子要取得很好的立位姿势，就必须有抗重力的伸展活动，如利用脚尖部位的站立、下蹲动作等，再有就是向侧方移动身体的重心及身体的旋转性活动。如图3—39所示，孩子利用脚尖站立，这样就增加了脚前掌部的感觉，孩子从伸展位到屈曲位，也就是从脚尖站立位到蹲下动作的反复练习，就可获得经验，从而提高控制能力，使自己的重心可以向前后移动。然而一个人最初取立位姿势时，他的身体缺乏回旋性动作的能力，所以，他会采取双下肢的外展外旋来扩大自己的基底面，以求得很好的稳定性。孩子最初的步行特点是体干侧屈，离开地面一侧下肢出现原始性的屈曲动作，并且步行时骨盆没有回旋性动作，因而每一步的步幅非常小。由于此时髋关节的伸展和骨盆向后方倾斜的发育还不是很充分，步行时会明显出现体干伸展和两侧上肢抬高的姿势以维持平衡和自身的稳定。当让孩子站立起来时，因为还不能完全维持自

身的平衡，往往会采用单膝立位的姿势慢慢地、费力地向上站起，随着发育的不断完善，步行时的姿势对线和平衡能力越来越好，最终孩子会很轻松地站起、步行。如图 3—40 是孩子在姿势独立行走之前，利用脚尖站立阶段的示意图。这时，孩子会反复练习向侧方移动重心的动作和体轴性的回旋动作，并从中学会高度精细的动作。如图3—41所示，孩子在下蹲时，为了尽可能地牢牢保持平衡，其脚指呈屈曲状态，此时，孩子的下蹲动作与成年人相比是不完整的。如图3—42所示，是12个月大的孩子的姿势。孩子在慢慢地开始独立步行以后，非常有必要进行高级平衡能力的调整与姿势的调整，这时，双
上肢的上抬姿势已经消失，但是在步行中为了维持平衡，孩子会利用双侧肩胛骨的后缩来调整自己的姿势，可见，12个月大的孩子，步行时仍然没有完全的体轴性的回旋动作。

图3—42  正常儿最初的行走姿势

    异常发育的孩子，立位与步行的发育同样处于落后和异常的状态。如果不及时接受适当的治疗和正确的训练，那么在今后的步行姿势中，就会明显地出现发展不均衡的运动要素的异常状态。肌张力异常紧张的孩子，其本身的立位姿势也会受到相当大的影响，使得本身的姿势对线不能充分发育，一般情况下，肌张力过高和阳性支持反应非常明显的孩子，其双脚的踝关节是向下伸直的，脚尖向下绷直，立位时只能用脚掌的

图3—43  异常儿童的站姿

前部支持体重，髋关节屈曲内收、内旋，从而引起前脚掌脚尖指向内侧，脚跟部外翻，这时，孩子的支持面非常不稳定，孩子心理上产生恐惧感，这又进一步地强化了孩子全身出现的异常性姿势。正如图 3—43所示。将此图与图3—39相比，差异是非常明显的。如果腹部肌肉的控制能力很差，也就是屈曲的要素很差的情况，孩子就不能在支持面上很好地支持自己的体重，则孩子自动性的髋关节伸展就无法进行发育，如图3—44所示，孩子的体干和上肢非常明显地出现了代偿性动作。

图3—44  异常儿童双上肢的代偿性动作

而双侧下肢肌张力过高的孩子，不能完成利用单膝立位的姿势站起的动作，在向上站起时，由于需用很大的力气，结果强化了孩子异常的伸肌运动性姿势。许多孩子在做这个动作时，是利用脚背部进行支撑体重的。
    肌紧张度低的孩子，最初立位时，整个身体的重量是集中在脚根部，脚的前半部分上抬，但脚指是屈曲的，象“鹰爪”一样。肌张力低紧张的孩子的下肢髋关节极端外展、外旋，而整个身体的负重落在双脚的内侧，这样就妨碍了适当的平衡反应和身体的对线，因而使得孩子的头部与体干为了维持正确的姿势对线而进行的必要的自动性髋关节伸展和骨盆的控制得不到改善。

(八)、口腔进食动作的发育
    对于每一个人而言，不论是孩子还是成年人，不论是发育正常的人还是发育异常的人，维持生命机能的第一需要是进食。最初维持生命机能是通过强有利进食反射来进行的，如探索性反射、吸吮一咽下反射、咬合反射、呕吐反射等。这些反射在胎儿时期就已经开始发育，并且在母亲的子宫内就已开始活动。出生以后，这些进食反射就会成为必须与呼吸相互协调的一种机能。经常可以看到小儿伴随着吸吮运动，胸部出现有节奏的扩张性活动。事实上这种协调性在母亲的子宫里就已经开始发育。最后，小儿就会出现通过吸吮反射决定的有规律的相互作用的吸吮与咽下运动。孩子在最开始高度的反射性活动中，有一部分动作表现得比较柔和，以后孩子就会慢慢地适应各种各样的食物。随着孩子不断地生长发育，孩子就会渐渐地出现正常的进食姿势。
    对于新生儿来讲，出生后，在头部还不能自我控制之前。探索性的反射就已经出现，利用食物对孩子进行刺激，孩子的头部就会随之运动，上下唇也开始活动，口唇收拢，舌头向前伸出。但是，如果中枢神经系统存在障碍，这种探索性反射就会出现高度过剩，口唇部的选择性运动就会受到抑制，唇部、下鄂、舌部的活动呈现出非对称性。与探索性反射相联系的是吸吮一咽下反射，正常的孩子吸吮一咽下的反射运动有三个步骤，首先是孩子将母亲的乳头卷入口中，然后使之牢牢地贴近自己的口唇，最后，闭上口唇，使舌部与下鄂进行有规律的上下运动，使口腔内形成负压，将奶水吸出。刚刚出生的孩子由于屈肌的肌张力弱，相对地伸肌的肌张力较强，这样，在乳头周围，孩子的口唇就不会总是紧闭着，此时，孩子会利用舌部进行前后运动，采用压迫乳头的方式吸吮奶汁。吸吮一咽下反射运动需要有一个比较好的稳定性姿势和屈肌、伸肌运动较好的协调性，这样，孩子才能使自己的口腔内形成很好的负压，使舌部得到较好的控制，并能进行前后上下的运动，才能很好地吸吮和咽下乳汁。如果小儿异常发育，舌部前后吸吮运动会长时间地持续，使舌部从口唇间突出来，容易使进入口腔的食物被推送出来，形成咽下的异常运动方式。咬合反射在小儿出生后不久就会出现，它是指下颚的上下运动。正常情况下，咬合反射随着精细的咬合运动与咀嚼运动的发育而逐渐减弱。但是在异常发育情况下，这个反射容易长时间残留，它的残留阻碍了精细的咬合运动与咀嚼运动的发育，使得上下级不能出现相对运动和连续的咬合动作。呕吐反射从孩子出生起就存在，它是一种保护性反射，当舌部与口腔上部硬口盖的后部区域受到刺激时就容易诱发呕吐反射。当孩子不断发育，能够吃一些固体食物后，这一反射的区域就会减少到只存在于口腔的后方部位。中枢神经发育障碍的孩子，一般都缺乏这一反射或这一反射不充分，而有的孩子由于神经方面的损伤，这一反射会出现高度过剩，这两种类型的孩子进食都很困难并且存在危险。
    总之，对于脑瘫患儿来讲，进食动作存在的问题比较多，形成的原因也比较复杂，因而治疗和训练也比较复杂.