全程导医网 孙海芹 高聪

 　今年以来，徐州市中心医院心内科应用国际先进的CARTO三维定向标测系统，成功地为12名心房颤动患者做了射频消融手术。该技术的应用有效提高了心房颤动等复杂心律失常患者治疗的成功率。
　某患者心律失常、房颤近10年，两年来症状反复发作、持续加重，一活动即心慌、气短、药物治疗无效，近日在徐州市中心医院心血管内科接受手术。术中，该院蒋树中主任利用CARTO三维定向标测系统准确构建了与张某心房完全吻合的心脏立体模型，在高清晰、精确的病灶定位下将射频消融能量集中释放在病人肺静脉口外心房肌靶点上，一小时后，肺静脉内的房颤病灶被隔离，房颤得到根治，手术宣告成功。

　据徐州市中心医院心内科蒋树中主任介绍，目前治疗房颤的常用手术方法是以肺静脉电隔离为终点的肺静脉环形消融术，仅根据X线确定消融部位，导管定位差，成功率仅为60%——70%。三维心脏电解剖标测系统（CARTO）指导下房颤射频消融术是在患者背后放一个低磁场发生器，插入一个带有被动传感器的射频导管，通过磁电系统，计算机可准确记录导管经过的路径，描绘出心脏的立体结构，立体呈现患者心脏各腔室及大血管的大小、解剖形态和相互位置，避免了手术过程中想当然地进行圆形或近似圆形的线性消融，而可以根据患者的肺静脉实际特点设计和实施不同形状的线性环肺静脉消融。

    另外，该系统下可实时清晰掌握消融导管远端与心房壁的贴靠情况，从心脏外和心腔内观察导管远端的位置，有助于随时发现消融导管是否移位，是否滑脱，有外科直视手术一样的效果，避免重复和无效消融放电。因此，应用Carto三维定向标测技术有利于保证消融损伤的透壁和连续性，增加了消融的有效性，不但可缩短手术和X线曝光时间、减少手术相关并发症的发生，也有利于降低术后房颤的复发率。手术成功率达90%以上。

 　相关链接：
 
  心律失常，是指心脏的正常节律发生了异常改变。快于正常心率（60-100次/分）的心律失常则称为快速性心律失常，临床上以心悸、心慌、胸闷、乏力、头晕、目眩等为主要表现，严重者可出现胸痛、呼吸困难、肢冷汗出、意识丧失、抽搐等表现。

　三维心脏电解剖标测系统（Carto）：射频消融治疗心律失常的传统标测方法是通过直接记录多导心内电图，根据局部电位的形态、振幅以及相互之间的时间关系进行定位。对于简单心律失常而言，这种方法具有简单、实用和快速的优点，但对复杂的心律失常则常常勉为其难。

   近年来，一种新的标测定位技术，即CARTO系统，日趋成熟，目前国际上许多中心已开始将其广泛应用于临床。CARTO三维电磁标测消融系统是冷战后高科技技术军转民的典型。患者躺在手术床上时其心脏位于定位板下，导管一旦进入心腔后，置于大头导管顶端的磁场传感器就可将接收到的磁场信号的振幅、频率以及周期的变化传入CARTO磁电处理器，从而将导管顶端在磁场内的三维位置(X，Y，Z)以及导管顶端所指的方向、导管顶端弯曲的前后经由计算机工作站处理后显示出来。

  在具体操作时，当导管和室壁接触良好、心动周期稳定时，可以自动或手动将此点的电磁定位和局部心电信号的变化记录下来。CARTO系统具有以下功能有别于常规电生理系统。

   ①三维显示心腔结构：在用CARTO导管标测完某一心腔后，通过计算机可以重建出该心腔的三维结构，为放置导管、准确判断异位兴奋点和导管的位置具有很大的帮助；

   ②显示传导径路：该系统可以二维或三维形式显示窦性心律或心动过速时电兴奋波传导、播散的方向以及激动波传导速度及路径，从而大大地简化了某些复杂心律失常的标测定位，应用CARTO系统的三维显示电兴奋波传导路径的功能，可以很容易地找到折返通路的狭窄处；

  ③定位记忆：所有标测点的位置均记忆在计算机内，包括标测该处时大头导管所处的位置、导管顶端弯曲形式以及所指的方向，局部心电激动的时间、波幅和形态，与参考电极的关系等，这样，任何时候都可以将大头导管重新置放于曾标测过的某一特定位置，特别适用于标测发作不甚频繁的室性早搏、房性早搏(简称房早)，或消融时导管发生移位，它不仅比双平面X线定位更准确可靠，更重要的是可以大大减少X线的曝光量； 

   ④电位幅度二维/三维定位：一旦建立起心腔的三维解剖结构，只需利用计算机软件的某些特殊功能，就可重建出心腔内各处心电振幅的二维/三维图象，直观地显示出疤痕区、低电压区以及正常心肌区；

   ⑤CARTO系统的局限性：和常规标测一样，属于逐点标测。这样，如需在心动过速下标测，则要求必须诱发持续的心动过速。对血液动力学不能耐受的心动过速、短阵性心动过速以及发作太少的早搏进行标测就有较大的困难。此外，对术者操作导管技术有较高的要求。特别是已习惯在X线下标测的操纵者需要一个较长的适应过程。且消融导管价格昂贵，用于该系统的消融导管一套(包括射频导管和定位导管)约为普通温控导管的2～3倍。

  经导管射频消融术：是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺血管，把电极导管插入心脏，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生很高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。由于射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响周围正常心肌组织，故患者术中一般无明显不适。手术大多于1小时左右完成，患者一般两到三天即可出院。

　　一般来说，以下心律失常可用心导管射频消融来进行治疗：

   　阵发性室上性心动过速 心慌突发突止，每次持续数分钟至数小时不等，发作时心电图可明确诊断；
　　预激综合症 大部分平时普通心电图就可明确诊断，如伴有心慌或房颤则应行射频消融；
　　心房扑动和房性心动过速 心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断；
　　特发性室性心动过速 无其它器质性心脏病，心慌时常伴有头昏，有时有晕厥；
　　心房纤颤包括阵发性和持续性，反复心慌，易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤射频消融成功率没有其他类型心动过速成功率高，但仍是房颤的一种重要治疗手段；
　　室性早搏 症状明显频发室性早搏，经药物控制不佳者。
      
     蒋树忠：

　心内二科副主任 主任医师。医学硕士，毕业于苏州医学院医疗系、南京中医药大学。深造于北京阜外心血管医院电生理研究室。熟练诊治本专业常见病、疑难病，擅长心脏介入诊疗工作，特别是心脏起博电生理、心房颤动等射频消融术、各种起博器（包括三腔起搏器、ICD等）安置术，PCI及先天性心脏病的介入治疗等。

　联系电话： 0516 85707122 ; 13615137698 ;  82202061